近日，縣人民醫院肛腸外科收治了88歲高齡的車奶奶（化名）。

 車奶奶癥狀奇怪，3天來出現反復嘔吐伴有上腹部發脹不適，反反復復不能緩解，即來縣人民醫院急診科就診，查全腹CT：胃內宿食較多，十二指腸水平部見較大高密度影。

入住病房后，追問病史，老奶奶告知醫生既往有膽囊結石及膽囊炎病史。然而，入院前CT未見膽囊結石啊！

膽囊結石為何消失了？十二指腸高密度影會不會是膽囊來源？老奶奶禁食、胃腸減壓同時做了腹部增強CT，發現異物位置沒有變化，且上段腸腔有擴張梗阻的表現。

治療幾天，癥狀并無明顯緩解。

到底怎么回事呢？

科室對此進行了認真的集體討論，最后認定，老奶奶是膽囊十二指腸瘺。即膽囊與十二指腸形成了一條通道，膽囊內的結石經過該通道進入了十二指腸，因結石過大，在十二指腸中嵌頓。

但十二指腸在腹腔中的位置比較深，直接手術取石難度及風險極大。和家屬溝通后，醫生遂請來了消化科，決定先行胃鏡檢查探個究竟。

胃鏡由消化科醫師操作完成，明確看到十二指腸上角瘺口形成，印證了膽囊十二指腸瘺的判斷——毛病清楚了，醫生們自然很高興。但新的問題也來了：胃腸鏡檢查過程中，發現老奶奶的十二指腸水平部見一巨大結石嵌頓，雖多次嘗試用圈套器取石，無果，郁悶的是，也無法勒碎結石。

當下最好的解決問題辦法，自然是手術。

不言而喻，88歲的高齡，且還有很多基礎疾病，給這樣的患者動手術，本身就是挑戰。再者，十二指腸切開取石還很容易引發嚴重的腹膜后感染危及生命，手術過程中的風險無處不在。

但職責和使命，以及患者及家屬給予的信任和理解讓醫生們迎難而上。

一系列嚴謹細致的全身評估隨即展開，醫生們認真研究，反復推敲，終于定下手術方案，并同時制定了一個詳細的應急預案：將結石緩慢向下推送，經十二指腸空腸屈至空腸，術中經空腸取出（手術方案）；如果結石向下推送困難，即術中將結石向胃方向推送，行術中胃鏡將結石置于胃內取出（預案）。

▲縣人民醫院肛腸外科醫師團隊

一切準備停當后， 當天上午，老奶奶被送進手術室，在全麻下接受了剖腹探查+空腸切開取石手術。探石過程曲折復雜，但得益于醫師們良好的技術經驗，總體比較順利。術中探查結石約5．2cmx2．5cm大小，位于十二指腸內接近屈氏韌帶處。手術醫師遂徒手將結石緩慢向下經十二指腸空腸屈推入空腸內，再進行相對安全的空腸切開取石手術，半小時后手術順利完成。

術后第二日老奶奶便起床活動，經康復治療后滿意出院。

“每一次手術，都是經驗的積累，這次高齡患者的成功手術，讓我們進一步感受到現代醫學多學科合作的重要性，醫患信任的重要性，安全、有效、細致，以最小的風險解決最大的痛苦。是患者的心愿，更是我們的追求?！备啬c外科主任王劍鴻表示。

膽囊十二指腸瘺是膽系結石進入消化道的最常見途徑。

由于結石性膽囊炎的慢性過程及反復發作，導致膽囊與相鄰的十二指腸壁粘連，因此腸壁容易受結石長期壓迫、粘連及炎癥刺激造成局部壞死、穿孔形成內瘺，從而使膽囊內的結石進入腸道內。

少數病例是經內鏡逆行胰膽管造影( ERCP) 或經內鏡壺腹部切開取石術損傷0ddis括約肌，致使膽系結石經0ddis 括約肌進入腸道內。相對而言，膽管十二指腸瘺、膽道結腸瘺的途徑較少見，大多數結石在腸道可自行排出。一般直徑>2.5cm 的結石才有可能導致腸道梗阻。

臨床常見表現以腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排便、排氣等典型腸梗阻癥狀為主,因結石可向近端移動而使腸管再通,梗阻癥狀可減輕或消失。但當結石進入遠端腸管、嵌塞腸腔時則可形成完全性消化道梗阻癥狀。因此腸梗阻癥狀常有間歇性發作的特點。