呼吸也會痛嗎？

文/張勇

 呼吸也會痛嗎？

 當然啦！你沒聽說過“痛得無法呼吸嘛~~~”

“主任，剛剛手術室送下來一個肋骨內固定+肺修補術的病人，氧合很差唉！呼吸機氧濃度都100%了，血氧飽和度才96%”，剛剛洗完澡躺在床上準備享受睡前的安逸時光，就接到了值班醫生的電話。今天的值班醫生是一個剛剛獨立值班的新手，作為重癥醫學科的主任，老張二十幾年來重來不敢關機。

“肺部聽診一下呼吸音，床旁胸片馬上拍一個，首先要排除一下氣胸；血常規、血氣分析復查一下，看看血乳酸、血紅蛋白有沒有改變，排除一下胸腔內出血?！崩蠌堄袟l不紊的向值班醫生安排道，“如果查出來都沒有問題，就把呼吸機的PEEP往上調一下，速尿推一支看看再說”

“嗯嗯，我這就去做”

“有結果了和我說一下哈”，放下電話，老張順手拿起了一本小說慢慢的翻了起來。

“等下看看結果怎么樣吧，如果情況不好的話，還是要過去一趟的”老張一邊心不在焉的翻著書一邊想著。

四十多分鐘過去了，就在老張等的不耐煩要打電話過去的時候，電話終于響了，“主任，血紅蛋白正常的，右側氣胸少量，左肺有斑片影，照片發你微信了，胸腔閉式引流瓶目前無氣泡溢出，氧合比之前好一點了，氧濃度已經可以調下來了?！?/span>

“那就好，液體量不要太多，今晚不要脫機，觀察一晚，看看明天會不會好。”打完電話，老張終于放下心來了。

第二天，一到科室，老張就直奔昨晚的這個病人。氧濃度是降下來了，可還是有45%，比正常還是高的，血樣飽和度95%左右，左肺呼吸音未聞及，有一根放在下胸腔的胸腔閉式引流管沒有氣泡溢出?！安∪诵柩趿窟€是很大，達不到脫機的指征，肺里面肯定還有問題啊，昨晚胸片顯示的氣胸量并不大，不至于這樣啊，還是復查一個胸部CT吧。”

     值班醫生去安排做CT的事了，老張仔細地翻看著病人的病例資料。病人4天前因為外傷導致左側多肋骨折、左肺挫傷，收住在胸外科，作為胸外科醫生，對這類病人，最怕的就是排痰不暢導致肺部感染加重，所以醫生讓病人用力咳痰，但是因為肋骨骨折，每次咳嗽病人都痛的冒汗，咳嗽的幅度比較淺，最后導致出現肺不張，呼吸衰竭。“唉！又是一個怕痛導致呼吸衰竭的病人啊”，老張一邊翻看病人資料一邊搖頭，“真是痛得無法呼吸??！”

     胸部CT結果出來了，氣胸量比昨晚有所增加，左側主氣道也有痰液堵塞。“馬上準備纖維支氣管鏡吸痰，同時準備在左側上胸部再放一根胸腔閉式引流管，引流氣體”，老張一邊向當班醫生交代道，一邊和主刀醫生溝通著病人情況。手下人都很能干，很快胸腔閉式引流導管放好了，纖維支氣管鏡也從左側氣道里吸出了大量的黃膿痰

  看著胸腔閉式引流瓶里面不斷泛起的氣泡，老張想“今天呼吸機暫時不脫機，這樣處理過明天肯定會好很多的，明天再復查一下胸部CT再說。”

抗生素也升級了，護士定時翻身、拍背、吸痰，還是能從氣管插管中吸出不少黃膿痰，病人因為繼續使用呼吸機，暫時還是藥物鎮靜鎮痛狀態。

第二天，胸部CT做好了，老張一看，傻眼了，怎么氣胸、肺不張還是和昨天差不多??！老張帶著困惑的表情趕緊去看胸腔閉式引流瓶，引流瓶中已經沒有氣泡溢出了，水柱波動也沒有了。“難道引流管堵塞了？”老張納悶，拿注射器接上引流管抽了一下，抽不動。“可能是引流口貼在胸壁上了”老張邊想邊把引流管調整了一下位置和深度，再次抽氣，果然通暢了，但是一接引流瓶還是沒有氣泡溢出。“難道是病人肺功能不好，彈性太差？病人有慢性支氣管炎病史，是有這種可能！”

   “馬上換一個帶負壓的胸腔閉式引流瓶。”想到這，老張馬上向分管護士交代，同時再次行床旁纖維支氣管鏡檢查，發現又和昨天一樣了，左側支氣管還是有大量痰液堵塞，再次把痰液吸引干凈后，老張想這次應該可以了吧，因為病人的血氧飽和度已經明顯好轉了，氧濃度也明顯下降了。

“明天再復查一個胸部CT看看吧，讓胸腔里面的氣體多排出來一些”。主刀醫生和老張合作過多次，對老張團隊的技術很是信任，嘴上雖然不說，但是老張還是能看出他的焦慮。手術病人術后不能及時撤機、拔管、轉病房，主刀醫生承擔的壓力是很大的，作為重癥醫學科的醫生，除了平常負責搶救全院的危重病人外，還需要給兄弟科室提供必要的技術和精神支持，幫助分攤壓力。雖然老張也很焦急，但沒把握的事情還是不能干。

 在焦急的等待中，第二天的CT結果也出來了，氣胸確實明顯好轉了，但是左下肺的不張依然存在，氧濃度30%，血氧飽和度98%左右，需氧量倒是不大，呼吸機參數也不是很高，勉強達到脫機拔管要求。

 “脫機拔管倒是可以，但是拔管后再精準吸痰可就困難多了。但如果不拔管，那就需要持續藥物鎮靜鎮痛治療，會抑制病人的自主咳痰能力，病人持續的肺不張可能就是自主咳痰能力降低造成的！”權衡利弊后，老張決定再次用纖維支氣管鏡把痰吸凈之后拔除氣管插管。

再次吸出大量痰液后拔除了氣管插管，老張把病人的床頭搖高，讓他半臥位，有利于痰液的咳出，同時老張告訴患者，一定要用力咳嗽，不要怕疼，不然痰液堵塞就前功盡棄了啊！

 病人很配合，連續咳出了幾口濃痰。老張一邊看著飽和度100%的數字滿意的點了點頭，一邊忙其他事情去了。過了兩個小時，老張再次過來巡查，發現血氧飽和度的數字只有94%了，老張疑惑的問病人“大爺，你有沒有痰啊，有痰咳出來?。?/span>”

“沒有?。?/span>”病人一邊回答，一邊輕咳了幾下。

“大爺，你這樣咳嗽不行啊，這樣痰咳不出來的，你要像我這樣咳嗽，咳咳咳~~~”老張一邊向病人示范著，一邊幫病人拍著后背。

病人猛地咳嗽了兩下，眉頭就皺了起來“痛??！”

“用力！”老張一邊幫病人拍背，一邊鼓勵著。病人皺著眉頭連續咳出了兩口白粘痰，血氧飽和度馬上又恢復到了100%。

“大爺，一定要用力咳嗽啊，你看，還是有痰的嘛，不咳出來，在肺里積累起來就麻煩嘞！我給你用點止痛藥吧，這樣你就敢咳嗽了”。給病人微泵小劑量輸注了一些止痛藥物后，果然病人咳嗽的幅度比以前大了很多，也不再出現血氧飽和度下降的情況了。又過了一天，病人終于平穩的轉出ICU了。

鎮靜鎮痛治療是重癥醫學科（ICU）里一項重要的治療手段，但很多醫生對鎮靜鎮痛治療存在顧慮，因為常規的鎮靜鎮痛藥物均會存在呼吸抑制的副反應，尤其是危重病人，一旦出現呼吸抑制對病人來說會出現致死性的打擊，對醫生來說可能存在醫療糾紛的風險，因此，對此類藥物的應用比較謹慎。

很多年以前，鎮靜鎮痛的治療理念還沒有普及的時候，經常會在ICU看見一些神志不清，煩躁不安的病人被困住手腳綁在床上。曾經有類似經歷的病人告訴過我：我以后死也不會再到這個地方來了！

如今，鎮靜鎮痛的理念已深入人心，無痛人流、無痛胃腸鏡、無痛纖維支氣管鏡，腫瘤科的無痛病房以及ICU的無痛化管理等等，一切以病人舒適度為先的治療理念不僅大大減少患者在就診過程中的痛苦，還可以加快疾病的治愈進程。試想，如果這個病人一開始就給予適當的鎮痛治療，可能就不會再有后續的病情變化吧........